B細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）惡性程度高，部分患者在治療過程中病情容易反復(fù)，進(jìn)展為復(fù)發(fā)或難治（R/R）性，此時患者再行治療時預(yù)后往往較差，嚴(yán)重影響患者生存。靶向CD19的嵌合抗原受體T（CAR-T）細(xì)胞療法被譽為本世紀(jì)最有希望實現(xiàn)腫瘤治愈的治療手段之一，2023年11月，我國首款適應(yīng)癥為成人R/R B-ALL的CAR-T產(chǎn)品—納基奧侖賽注射液（Inaticabtagene Autoleucel Injection）成功獲批，為白血病的臨床治療帶來革命性改變。

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊在細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域擁有領(lǐng)先的專業(yè)水平和豐富的臨床經(jīng)驗，近日，一例既往化療緩解后復(fù)發(fā)的B-ALL年輕女性患者在珠江醫(yī)院接受了納基奧侖賽注射液治療，回輸一個月后即實現(xiàn)完全緩解！了解到患者目前已經(jīng)出院回歸正常生活，醫(yī)脈通特邀南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李玉華教授團(tuán)隊為我們分享該例患者的診療經(jīng)過及治療體會。

患者現(xiàn)病史

患者，女，2022年6月因“全身乏力、頭暈”就診于珠江醫(yī)院。

血常規(guī)：WBC 4.2G/L，Hb 68g/L，LYM76.7%，PLT 71G/L,鏡下可見異型淋巴細(xì)胞

骨髓涂片：原始幼稚淋巴細(xì)胞占91%，外周血原始幼稚淋巴細(xì)胞占50%，提示ALL骨髓象

免疫分型：原始幼稚淋巴細(xì)胞占93.3%，考慮B-ALL

骨髓流式：表達(dá)CD34、CD19（99.8%）、CD22、CD33、 CD13、CD123、CD10、HLA-DR

FISH：BCR-ABL陰性

融合基因和突變基因：陰性

臨床診斷：B細(xì)胞型急性淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL，標(biāo)危）

患者既往治療：

VDLP方案，長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松；CAM方案，環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+ 6-巰基嘌呤；CR，完全緩解；MRD，微小殘留病

復(fù)發(fā)：

2023-08開始面色蒼白、乏力、納差，2023-11-03再次就診我院，檢查如下：

血常規(guī)：WBC 4.62G/L，NEU0.92G/L，Hb 44g/L，PLT 45G/L

骨髓形態(tài)：原幼淋93.5%，外周血原幼淋46%；MRD 78.22%；染色體核型：46，XX[5]；

白血病融合基因陰性；NGS：NF1突變，33.23%。

結(jié)果提示患者出現(xiàn)骨髓復(fù)發(fā)，患者及家屬強(qiáng)烈拒絕化療及異基因造血干細(xì)胞移植，經(jīng)病情解釋及商量后計劃給患者進(jìn)行奧加伊妥珠單抗橋接CD19 CAR-T細(xì)胞治療。2023-11-09行奧加伊妥珠單抗治療，劑量為1mg/周，療效評估：骨髓形態(tài)完全緩解（CR），微小殘留?。∕RD）陰性，無相關(guān)不良反應(yīng)。

患者CAR-T治療經(jīng)過

2023-12-25，血常規(guī)：WBC 3.9x109/L，LYM 1.76x109/L，PLT 208x109/L，Hb 123g/L;CRP 4.5mg/L;

2023年12月28日，采集外周血單個核細(xì)胞，制備CAR-T細(xì)胞;

2024年1月18日，F(xiàn)C方案預(yù)處理：氟達(dá)拉濱30mg/m2（50mg）/天，連用3天，環(huán)磷酰胺500mg/m2（900mg）/天，連用2天;

2024年1月23日，回輸CD19 CAR-T(納基奧侖賽注射液)，劑量為0.6×108 CAR-T活細(xì)胞，過程順利;

2024年2月1日-2024年2月6日，體溫最高38.5℃，伴輕度血氧下降，肝腎功能正常，考慮細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）2級，退熱、吸氧對癥處理可恢復(fù)正常水平，無免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）發(fā)生。回輸后14天，流式PK檢測：CAR-T細(xì)胞占CD3+T細(xì)胞的比例為38%，CAR-T細(xì)胞絕對值為61個/UL；

2024年2月22日，回輸后第30天，骨髓流式：MRD陰性；流式PK檢測：CAR-T細(xì)胞占CD3+T細(xì)胞的比例為12%，CAR-T細(xì)胞絕對值為85個/UL；

大咖點評

涂三芳教授治療體會：

該患者是一位年輕女性，初診接受誘導(dǎo)化療達(dá)到完全緩解，鞏固2療程后患者自行放棄進(jìn)一步治療，自行口服中藥治療，未再行異基因移植或鞏固強(qiáng)化治療，一年后患者骨髓復(fù)發(fā)。在和患者家屬溝通后續(xù)治療方案的選擇時，家屬因為擔(dān)心化療毒性及移植后毒性明確表示拒絕接受化療及異基因造血干細(xì)胞移植治療；異基因造血干細(xì)胞移植目前是B-ALL重要的鞏固治療手段之一，但移植后可能出現(xiàn)的移植物抗宿主病、感染、復(fù)發(fā)、臟器功能受損、生育功能受損甚至其他嚴(yán)重并發(fā)癥均可能影響患者生存及生活質(zhì)量，在選擇該治療手段時患者和家屬仍有許多顧慮和擔(dān)心，因此干細(xì)胞移植在血液腫瘤中的應(yīng)用仍有一定的局限性。

我們與患者家屬再次就患者的后續(xù)治療進(jìn)行溝通，共同決定選擇使用納基奧侖賽注射液挽救治療，待降低腫瘤負(fù)荷后或達(dá)到緩解后行CAR-T細(xì)胞治療鞏固，希望CAR-T能改善患者生存質(zhì)量并帶來新的治愈希望。在患者經(jīng)奧加伊妥珠單抗治療達(dá)完全緩解后，2024年1月，患者回輸了CAR-T細(xì)胞，過程順利，期間僅有短暫發(fā)熱和血氧低下，對癥處理后體溫恢復(fù)正常，總體不良反應(yīng)輕微。回輸后第30天，患者實現(xiàn)CR并達(dá)MRD陰性，再次驗證納基奧侖賽優(yōu)異的療效，也為未來患者回歸正常生活提供了良好的保障。

李玉華教授點評：

珠江醫(yī)院血液科在細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域有豐富的診療經(jīng)驗，CAR-T細(xì)胞療法一次輸注即可為患者帶來長期生存希望。R/R B-ALL既往治療預(yù)后極差，單克隆抗體以及抗體偶聯(lián)藥物可有效提高緩解率，但治愈率仍有限；異基因造血干細(xì)胞移植后患者可能面臨移植相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險、生育功能下降、生活質(zhì)量下降等諸多現(xiàn)實問題。本病例患者風(fēng)華正茂，CAR-T療法可能是患者回歸高質(zhì)量且長生存生活的較佳治療選擇，同時CAR-T療效明確，緩解率高，在專業(yè)治療團(tuán)隊的操作下可實現(xiàn)安全管理。珠江醫(yī)院積累了豐富的CAR-T細(xì)胞治療應(yīng)用經(jīng)驗，為每位患者制定個體化的治療方案，對于適用該療法的患者提倡早治療早獲益，從而幫助患者獲得新生。

納基奧侖賽注射液作為我國首款治療白血病的CAR-T產(chǎn)品，在關(guān)鍵性注冊研究中展現(xiàn)出高緩解率和長期持續(xù)的深度緩解，可有效清除殘留白血病細(xì)胞、延長患者生存并有望達(dá)到臨床治愈。關(guān)鍵II期長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，在所有接受治療的患者中，1年總體生存率超過70%。既往異基因造血干細(xì)胞移植是B-ALL患者一種重要治愈手段，但CAR-T細(xì)胞療法為國內(nèi)白血病領(lǐng)域提供了新型的治愈武器。珠江方案建議：初治B-ALL需要規(guī)律治療，對于適合移植的中高危成人患者及時進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植鞏固治療，對于復(fù)發(fā)難治B-ALL患者，CAR-T細(xì)胞治療是非常重要的治愈性手段，應(yīng)該以CAR-T為中心，盡早啟動CAR-T治療全流程管理方能提高患者療效和安全性，實現(xiàn)治愈。

總結(jié)

B-ALL患者高復(fù)發(fā)率一直是白血病治療領(lǐng)域關(guān)注的焦點，納基奧侖賽注射液的獲批為我國急性淋巴細(xì)胞白血病患者帶來長生存以及治愈的新曙光。同時，以珠江醫(yī)院為代表的珠江方案也為CAR-T療法的廣泛應(yīng)用提供了良好的開頭，面對復(fù)發(fā)難治血液腫瘤患者的管理希望在全國范圍內(nèi)建立以CAR-T為中心的全流程管理新范式，讓患者實現(xiàn)更高質(zhì)量的長生存。